建设工程竣工验收消防备案申报表
建设单位（印章）： 填表日期 年 月 日
| 建设单位
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法定代表人/主要负责人
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联系电话
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| 工程名称
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联系人
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联系电话
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| 工程地址
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竣工验收完成日期
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| 类 别
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□新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途）
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使用性质
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| 建设工程质量监督机构
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消防设计备案凭证文号
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| 单位类别
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单位名称
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资质等级
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法定代表人/
主要负责人
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联系人
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联系电话
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| 设计单位
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| 施工单位
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| 监理单位
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| 单体建筑名称
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结构类型
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耐火等级
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层 数
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建筑高度（m）
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占地面积（m2）
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建筑面积（m2）
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| 地上
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地下
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地上
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地下
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| 储罐
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设置位置
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总容量（m3）
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| 设置型式
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浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐
球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他
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| 储存形式
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□地上 □半地下 □地下
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储存物质名称
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| 堆场
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储 量
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储存物质名称
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| □建筑保温
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材料类别
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□A □B1 □B2
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保温层数
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| 使用性质
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原有用途
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| □装修工程
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装修部位
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□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他
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| 装修面积（m2）
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装修层数
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| 使用性质
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原有用途
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| 验收内容
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验收情况
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验收内容
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验收情况
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验收内容
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验收情况
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| □建筑类别
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□防火分区
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□安全疏散
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| □总平面布局
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□室外消火栓系统
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□防烟分区
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| □平面布置
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□火灾自动报警系统
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□消防电梯
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| □消防水源
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□室内消火栓系统
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□防爆
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| □消防电源
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□自动喷水灭火系统
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□灭火器
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| □装修防火
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□其他灭火设施
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□其他：
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| □建筑保温
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□防烟排烟系统
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| 其他需要说明的情况：
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说 明
1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。申报局部验收的，在“其他需要说明的情况”中注明。
5.申报建设工程竣工验收消防备案的，应同时提交下列材料：
（1）工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣工图纸；
（2）消防产品质量合格证明文件；
（3）具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；
（4）消防设施检测合格证明文件；
（5）施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；
（6）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；
（7）法律、行政法规规定的其他材料。
提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。请注意领取备案文书。
